I november sidste år udkom et omfattende studie af sammenhængen mellem indtagelse af fedt og kulhydrat, og dødelighed [1]. PURE-studiet, som det kaldtes, blev publiceret i et af verdens mest anerkendte sundhedsvidenskabelige tidsskrifter, The Lancet, og fandt, at en høj indtagelse af fedt (også det mættede) og en lav indtagelse af kulhydrat var forbundet med en LAVERE risiko for tidlig død. Det gjorde studiet til guf for LCHF-fortalere, men fortæller studiet virkelig, at (mættet) fedt er ufarligt, mens vi bør advare mod kulhydrater?

Nej, overhovedet ikke.

PURE-studiet, kort fortalt

PURE-studiet er et observationsstudie. Det vil sige, at der ikke er foretaget nogen intervention – man har blot kigget efter sammenhænge mellem kostmønstre og dødelighed fra forskellige sygdomme.

Det er vigtigt at forstå, at et sådant studie aldrig i sig selv kan etablere en årsagssammenhæng mellem noget man spiser og risikoen for sygdom og tidlig død. Det kan kun pege på, at en sådan sammenhæng kan være der, men det udelukker ikke, at der kan være noget andet der forklarer sammenhængen (hvorfor det er særligt relevant i dette tilfælde, kan du læse længere nede). 

Denne svaghed er fælles for alle observationsstudier. Samtidig er det svært at undersøge sammenhænge mellem kost og dødelighed det på anden vis, da effekten af kosten på disse parametre tager lang tid om at udfolde sig.

Med andre ord: det er stort set umuligt at lave kliniske forsøg, der tester effekten af kosten på udvikling af livsstilssygdomme og dødelighed, da de ville tage alt for lang tid og koste alt for mange penge. Ergo er observationsstudier stadig relevante, omend deres konklusioner til enhver tid skal tages med store forbehold. 

Men der er en anden svaghed ved mange af de observationsstudier, der allerede bruges som evidensgrundlag for kostråd kloden rundt: langt de fleste er lavet på amerikanere eller europæere og er derfor ikke nødvendigvis gældende for andre befolkningsgrupper. 

Derfor satte forskerne bag PURE-studiet sig for at lave en samlet analyse på observerede sammenhænge på tværs af en lang række forskellige lande. 

I alt fik de data fra 135.000 mennesker fra 18 forskellige lande fordelt på fem kontinenter. Og hvad fandt de så?

Fedt:
De personer, der indtog den mest fedtrige kost (ca. 35E%) havde en 23% lavere risiko for at dø i løbet af studiets ca. 7 års varighed – sammenlignet med de, der spiste mindst fedt (10E%). Selv indtag af mættet fedt var forbundet med en lavere risiko for slagtilfælde. 

Kulhydrat:
De, der indtog mest kulhydrat (77E%) havde en 28% højere risiko for at dø i perioden – sammenlignet med de, med den laveste indtagelse (46E%).

Derfor konkluderede artiklens forfattere, at kostrådene kloden rundt måske burde ændres: De bør ikke længere anbefale en høj kulhydratindtagelse eller advare mod det mættede fedt.

Citat fra studiet:

"Global dietary guidelines should be reconsidered in light of these findings."

Grundighed er en dyd

Ved første øjekast giver studiet virkelig også stof til eftertanke. Har anbefalingerne om at begrænse indtaget af mættet fedt – og lade størstedelen af vores energi komme fra kulhydrater – været direkte sundhedsskadelige?

Men ét øjekast er ikke nok til at vurdere sådan et studie – og slet ikke til, at man fluks forkaster kostrådene. 

I marts i år (2018) kastede en videnskabelig oversigtsartikel et kritisk blik på observationsstudier på området kost og hjertekarsygdom. Deri tager forfatterne i dén grad PURE-studiets metoder og konklusioner under kærlig behandling [2].

Ifølge forfatterne har studiet nemlig en række metodologiske "problemer", der gør, at deres konklusion ikke er underbygget af deres data. 

Faktisk har de tre store kritikpunkter, der i min optik burde medføre en tilbagetrækning af artiklen:

1. Fedtfattig betyder fattig – og fattig betyder syg

I udviklingslande – som dem, der indgår i PURE-studiet – overlever mange på en "fattigmandskost". Den består, i grove træk, af raffinerede kulhydrater og meget lidt fedt.

Det betyder altså, at en fedtfattig kost i disse lande er et udtryk for fattigdom. Fattigdom er typisk forbundet med højere sygdomsrisiko og mindre adgang til behandling på sygehuse. Ergo må man forvente at finde en større sygelighed og dødelighed hos de, der spiser denne type kost, uden det har noget med kosten at gøre.

At det var fattigdommen – ikke kosten – man i PURE-studiet så en effekt af, underbygges af, at den øgede dødelighed forbundet med høj kulhydratindtagelse, generelt ikke stammede fra en øget risiko for hjertekarsygdom (eller andre livsstilssygdomme).

I stedet var den primært drevet af højere risiko for infektionssygdomme, lungesygdomme og leversygdomme; sygdomme, der generelt ikke har noget med kosten at gøre. De har derimod masser at gøre med social klasse og adgang til sundhedsvæsenet.

2. Var det virkelig kinesernes kostvaner?

Data på kinesernes fødevareindtagelse (der udgjorde 1/3 af studiets samlede population) stemte ikke overens med mange andre studier af kinesernes kostvaner.

Nationale undersøgelser viser fx, at fedt udgør ca. 30% af energien i kinesernes kost, mens PURE-studiet fandt, at det kun udgjorde 17,7% (gennemsnitligt). Planteolier udgør desuden en stor del af kinesernes fedtindtagelse, men var slet ikke i toppen af PURE-studiets liste over fedtkilder.

Dette bør gøre os meget skeptiske overfor PURE-studiets metode til at undersøge deltagernes kostvaner. Hvis den er så meget ved siden af, kan data faktisk ikke bruges til noget. 

3. Data bakker faktisk op om kulhydrat-kostråd

Selv hvis studiets data er korrekte, understøtter de ikke deres "angreb" på kostrådende for fordelingen af makronæringsstoffer (fedt, kulhydrat og protein). 

Den makronæringsstofsammensætning, der i PURE-studiet var den "sundeste", svarer nemlig ret godt til den man allerede anbefaler fra officiel side (også i Danmark):

ca. 50% kulhydrat
30-35% fedt
15-20% protein

PURE-studiets konklusion – at kostrådene burde ændres på baggrund af deres fund – er altså ikke underbygget af deres egne data.

Æbler og pærer i én pærevælling

De tre punkter var dog ikke det eneste problem med PURE-studiet. I den kritiske artikel påpeger forfatterne desuden, at de personer, der blev studeret, var meget forskellige, fordi de kom fra vidt forskellige lande.

Ifølge dem, burde sammenhængene derfor være undersøgt for hvert enkelt land, eller hvert enkelt område, i stedet for at være "poolet" (som det kaldes, når man lægger al data i én pulje til statistisk analyse). 

Ydermere blev alle kulhydratkilder grupperet som én komponent. Men det er forsimplet; stærkt forarbejdede kulhydratkilder er ikke det samme som fuldkorn – heller ikke når vi ser på sundhedseffekterne – og disse bør derfor undersøges separat.

Med alle ovenstående fejlkilder in mente, giver PURE-studiet altså hverken anledning til at vi anpriser fedt, advarer mod kulhydrater, eller til, at vi vender kostrådene ryggen.

Beklager, LCHF-paradigme og -entusiaster😉

Det store billede

At konklusionerne fra PURE-studiet ikke giver anledning til ændrede kostråd, er ikke det eneste, der kan udledes efter en kritisk gennemgang. Der er også en sekundær pointe her. En pointe, der er mere generel: selv store studier, publiceret i de allerfineste videnskabelige tidsskrifter, kan sagtens indeholde fejl af en karakter, der gør deres konklusioner forkerte. 

Jeg ville ønske, at det var anderledes. Jeg ville ønske, at man til enhver tid kunne regne med disse institutioners ufejlbarlighed, så en konklusion fra et studie derfra per automatik var gældende. 

Men sådan er det ikke og det er dette studie et klokkeklart eksempel på. 

Det faktum understreger vigtigheden af, at vi ikke forfalder til den logiske fejlslutning, der kaldes "appeal to authority". Det er, når vi henviser til en opfattet autoritet – enten i form af en dygtig forsker eller formidler, en forskningsenhed fra et anerkendt universitet eller (som i dette tilfælde) et anerkendt videnskabeligt tidsskrift – i stedet for at argumentere med logiske argumenter. 

Som Nobelprismodtager og gudsbenådet videnskabsformidler, Richard Feynman sagde:

"Science alone of all the subjects contains within itself the lesson of the danger of belief in the infallibility of the greatest teachers of the preceding generation."

Så slå koldt vand i blodet når du læser sundhedsnyheder. Du ved nu, at det, der skaber overskrifter i dag, kan blive tilbagevist i morgen – og at det typisk er det, der taler imod hvad vi ved, der får mest opmærksomhed.

Der er ingen grund til at reagere med det samme. 

/Morten Elsøe

PS: Ovenstående er en udvidelse af et opslag på min Facebookside, fra tidligere i år. Du kan læse det, her. 

Mindre forvirring. Mere fakta. 

I Livsstilshuset v/Morten Elsøe holder vi os konstant ajour med den nyeste ernæringsforskning. Samtidig har vi overblikket over den eksisterende, så vi ved, hvad der er væsentligt at fokusere på
– og hvad der ikke er. 

Kilder:

1. Dehghan, Mahshid et al, 2017. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet, Volume 390, Issue 10107, 2050-2062.
2. Pan, An et al, 2018. Diet and Cardiovascular Disease: Advances and Challenges in Population-Based Studies. Cell Metabolism, Volume 27, Issue 3, 489-496.